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脑血管堵塞病人护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉闭塞）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因脑梗死去世。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。

神经系统：

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单回答问题，但言语含糊。

肌力：左侧肢体肌力2级（上肢可水平移动，不能抬离床面；下肢可轻微活动），右侧肢体肌力5级。

肌张力：左侧肢体肌张力增高。

感觉：左侧肢体痛觉、触觉减退。

反射：左侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验4级（能一次咽下，但有呛咳）。

其他系统：

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

皮肤：左侧肩胛部、骶尾部皮肤完整，无压疮。

实验室及影像学检查：

血常规：WBC8.5×10^9/L，N65%，Hb