脑术后昏迷护理查房.docVIP

脑术后昏迷患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：56岁床号：神外ICU-08住院号：2025120018

诊断：右侧基底节区脑出血术后（去骨瓣减压+血肿清除术）、中度昏迷（GCS评分6分）、肺部感染、高血压病3级（极高危）

简要病史

患者于2025年12月15日因“突发意识障碍伴左侧肢体无力2小时”入院，急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血（量约60ml），中线结构左移1.5cm。当日行急诊手术治疗，术后转入ICU。目前为术后第14天，仍处于昏迷状态，气管切开接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），留置右侧锁骨下中心静脉导管、经鼻胃管、留置导尿管及颅内压（ICP）监测探头。

生命体征

体温：37.8℃（持续低热）

心率：98次/分

呼吸：20次/分（呼吸机辅助）

血压：156/92mmHg

血氧饱和度（SpO?）：98%

实验室检查（12月29日）

血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比86%

血生化：白蛋白30g/L，血钾3.8mmol/L

痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）

头颅CT（12月28日）：术区血肿基本清除，脑水肿较前减轻，中线结构复位

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：GCS评分6分（E1V1M4），对疼痛刺激有肢体回缩反应，无睁眼及语言反应。

瞳孔：双侧瞳孔等大