上额下垂矫正手术后护理查房.docVIP

上睑下垂矫正术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者李某，女，28岁，因“双侧上睑下垂10余年”入院。既往体健，无过敏史，无家族遗传病史。入院诊断为“先天性双侧上睑下垂”，于2025年12月15日在局部麻醉下行“双侧上睑提肌缩短术”，手术过程顺利，术后安返病房。

术后情况：术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳，双侧眼睑敷料干燥，无渗血渗液，睁眼时上睑缘位于角膜上缘下2mm，闭眼时眼睑闭合不全，露出角膜约1mm。患者主诉眼部轻微胀痛，无明显头痛、恶心呕吐等不适。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

眼部情况：

眼睑：双侧上睑肿胀，轻度淤血，敷料固定良好，无松动、移位。

结膜：结膜轻度充血，无明显水肿。

角膜：角膜透明，无明显干燥、浑浊，闭眼时眼睑闭合不全，露出部分角膜。

视力：术后未散瞳验光，患者自述视力无明显下降。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者主诉眼部胀痛评分为3分，可耐受。

（二）心理社会评估

患者因术后眼睑肿胀、闭合不全，担心手术效果及恢复情况，存在轻度焦虑情绪。患者家属对术后护理知识了解较少，希望得到详细的护理指导。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分降至2分以下，舒适感增加。

护理措施：

指导患者取半坐卧位，减轻眼部肿胀