腰间椎盘突出护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：长期从事货车驾驶工作，每日连续坐姿时间≥8小时；喜食辛辣，吸烟史20年（每日10-15支），偶饮酒。

二、病情摘要

（一）现病史

患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因连续驾驶12小时后出现腰痛剧烈，伴右下肢放射痛（从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背），右侧下肢麻木、无力，行走困难，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧。自行外敷膏药无效后就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：L4/L5椎间盘向后突出约5mm，压迫右侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。为进一步治疗收入院。

（二）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

专科检查：

腰椎生理曲度变直，L4/L5棘突及右侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性；

右侧直腿抬高试验（+）（抬高约30°即出现下肢放射痛），加强试验（+）；

右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力4级（左侧5级）；

膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

（三）辅助检查

腰椎MRI（2025-10-14）：L