扁桃体术后护理诊断及个案.docVIP

扁桃体切除术后个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，12岁，因“反复咽痛伴发热2年，加重1周”入院。患者2年来反复出现咽痛，伴发热，体温最高达39.5℃，每年发作5-6次，曾多次在当地医院诊断为“急性扁桃体炎”，予抗感染治疗后症状缓解。1周前患者再次出现咽痛，伴发热，体温38.8℃，吞咽时疼痛明显，为进一步治疗收入院。入院查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见脓性分泌物，下颌下淋巴结肿大，压痛明显。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%。入院诊断：慢性扁桃体炎急性发作。完善术前检查后，于入院第3天在全身麻醉下行双侧扁桃体切除术。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无药物过敏史，无手术外伤史。家族中无类似疾病史。

身体状况：患者咽部疼痛明显，吞咽困难，体温升高，精神状态尚可。双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面有脓性分泌物。

心理社会状况：患者因反复咽痛影响学习和生活，对手术治疗有一定的期待，但也存在紧张、焦虑情绪，担心手术疼痛及术后恢复情况。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmHg。

伤口情况：咽部伤口有少量渗血，患者主诉咽部疼痛剧烈，吞咽时加重。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼