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颅脑损伤病人的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，头部着地，当即出现意识不清，呼之不应，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。由120急救车送入我院急诊科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头皮可见多处挫裂伤，右侧颞顶部肿胀明显。颈部无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，右侧颞叶脑挫裂伤，脑中线结构向左移位约0.5cm。血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）健康史评估

详细询问患者受伤的时间、地点、原因、受伤时的情况，如头部受力的部位、方向、强度等。了解患者受伤后的意识变化、有无呕吐、抽