脾切除病人术后护理个案.docVIP

脾切除术后患者个案护理报告

病例介绍

患者男性，45岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗。入院后完善相关检查，腹部CT提示脾大（约15cm×8cm），血常规示血小板计数25×10^9/L，诊断为“肝硬化失代偿期、脾功能亢进”。经多学科会诊后，于2025年10月15日在全麻下行“腹腔镜下脾切除术+贲门周围血管离断术”。术后转入ICU监护治疗，次日病情稳定后转回普通外科病房。

护理评估

术前评估

生理状况：患者营养状况中等，BMI21.5kg/m2，皮肤巩膜无明显黄染，腹部平坦，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝功能Child-Pugh分级B级（7分），凝血功能轻度异常（PT14.2s，INR1.2）。

心理状况：患者对手术存在焦虑情绪，担心术后恢复及并发症风险。

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，能配合治疗。

术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹腔镜手术切口共4处，分别位于脐周（1cm）、左上腹（0.5cm）、左下腹（0.5cm）及右上腹（0.5cm），敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，尿量约200ml/h。

疼痛