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工伤保险基金先行支付申请表

工伤职工姓名

个人编号

移动电话

公民身份号码

(社会保障号)

其他证件类型

证件号码

居住地址

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单位全称

单位通讯地址

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经办人姓名

移动电话

工伤发生时间

解除或终止劳动关系时间

工伤认定书编号

劳动的能力鉴定结论编号

侵权第三人姓名

第三人公民身份号码

第三人联系电话

第三人通讯地址

申请情形

工伤职工因下列第______项情形，向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：（1）职工由于第三人侵权造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人；（2）职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工发生工伤后，用人单位不支付工伤保险待遇。

申请项目

序号

项目名称

金额（元）

序号

项目名称

金额（元）

1

住院伙食补助费

6

一次性工亡补助金

2

劳动能力鉴定费

7

供养亲属抚恤金

3

一次性伤残补助金

8

伤残津贴

4

一次性工伤医疗补助金

9

生活护理费

5

丧葬补助金

工伤医疗费发票张数及金额

其他（请明确待遇名称和金额）

合计金额（元）

本单位/本人承诺，所填写的表格内容真实准确有效，否则将承担相应的法律责任。

承诺单位（盖章）/承诺人（签名）

说明：其他证件