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红斑狼疮个案护理

一、患者基本情况

姓名：张女士

性别：女

年龄：32岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复面部红斑伴关节疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴双手指间关节、腕关节疼痛，晨僵约1小时，无发热、口腔溃疡、脱发等症状。曾在外院诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予泼尼松10mg/d口服治疗，症状缓解后自行停药。1周前因劳累后上述症状加重，面部红斑明显，关节疼痛加剧，活动受限，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，月经规律。

家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲体健。

二、护理评估

（一）健康史评估

疾病相关史：患者确诊SLE3年，曾规律服药后自行停药，此次因劳累诱发症状加重。

过敏史：无药物及食物过敏史。

生活习惯：长期熬夜，工作压力大，缺乏运动，饮食不规律。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

皮肤黏膜：面部可见对称性蝶形红斑，边界清晰，表面光滑，无破溃；双手指间关节皮肤略红，无肿胀。

关节肌肉：双手指间关节、腕关节压痛（+），活动轻度受限，无畸形；四肢肌力、肌张力正常。

其他系统：心肺腹查体未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。

（三）辅助检查评估

实验室检查：

血常规：白细胞3