排便型态异常的护理个案.docVIP

老年慢性便秘合并心功能不全患者个案护理

一、个案基本情况

患者信息：张XX，女，78岁，退休教师，汉族。

主诉：反复排便困难10年，加重伴腹胀、胸闷3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现排便困难，每3-5天排便1次，粪便干结呈“羊粪状”，偶需开塞露辅助排便。3天前因受凉后感冒，服用“复方氨酚烷胺片”后活动量减少，排便困难加重，72小时未排便，伴全腹腹胀、阵发性隐痛，同时出现活动后胸闷、气短，夜间需高枕卧位，无恶心呕吐、呕血黑便。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）；冠状动脉粥样硬化性心脏病史5年（长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片）；慢性心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）2年；2型糖尿病史8年（口服二甲双胍缓释片，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L）。

生活习惯：独居，饮食清淡但膳食纤维摄入不足（每日蔬菜＜200g，几乎不吃水果）；每日饮水量约800ml；因关节疼痛，日常活动量少（每日步行＜500米）；排便时习惯用力屏气。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；身高155cm，体重52kg；神志清楚，精神欠佳；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹部膨隆，全腹软，左下腹可触及条索状粪块，无压痛、反跳痛