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2026年重精患者随访管理工作计划

一、总体目标

以国家基本公共卫生服务规范（第三版）精神卫生服务要求为基础，结合区域重精患者管理现状，2026年实现以下核心目标：

1.全区（县）登记在册严重精神障碍患者管理率≥95%，规范管理率≥90%；

2.患者规律服药率≥80%，病情稳定率≥75%；

3.严重精神障碍患者肇事肇祸率控制在0.05‰以下，其中肇事肇祸（闯祸）事件下降10%；

4.患者及家属对随访管理服务满意度≥90%；

5.基层随访人员重精管理专业技能考核合格率100%，多部门联动响应效率提升20%。

二、组织架构与职责分工

建立“区（县）级统筹、街道（乡镇）落实、社区（村）执行、多部门联动”的分层管理体系，明确各主体职责：

1.区（县）级精神卫生防治机构：负责全区重精患者的诊断复核、疑难病例会诊、应急处置技术指导、随访数据质控、业务培训及跨部门协调；每季度组织1次多部门联席会议，通报高风险患者管控情况，解决管理难点。

2.街道（乡镇）卫生院/社区卫生服务中心：承担辖区重精患者的建档、定期随访、风险评估、用药指导、躯体健康监测等核心任务；指定1-2名专职精神卫生专管员，统筹协调社区医生、网格员、民警的联动随访工作；每月开展1次辖区重精患者管理台账梳理，更新风险等级。

3.社区卫生服务站（村卫生室）：配合社区卫生服务中心完成首次随访、应急随访及稳定患者的季度随访；