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心梗病人护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月16日10:00

查房地点：心血管内科病房3床

查房人员：主治医师张医生、责任护士李护士、实习护士王护士

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：202512003

入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

入院时间：2025年12月10日

二、病情评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃

心率：78次/分（窦性心律）

血压：130/85mmHg

呼吸：18次/分

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

胸痛情况：患者主诉入院后第1-3天胸骨后压榨性疼痛，NRS评分6-7分，经溶栓及吗啡治疗后缓解。目前偶感胸闷，活动后加重，休息后可缓解，NRS评分1-2分。

心肺体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

其他体征：双下肢无水肿，皮肤黏膜无出血点。

（三）辅助检查结果

检查项目

结果

参考范围

心肌酶谱（12月10日）

CK-MB：280U/L，cTnI：12ng/mL

CK-MB25U/L，cTnI0.04ng/mL

心肌酶谱（12月16日）

CK-MB：35U/L，cTnI：0.8ng/mL

CK-MB25U/L，cTnI0.04ng/mL

心电图（12月10日）

V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV

正常无ST段抬