脾大腹胀的护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并脾大、顽固性腹胀患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：[略]

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复乏力、腹胀1年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未规律抗病毒治疗。

入院诊断：

慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

脾大（中度，肋下3cm，质硬）

顽固性腹胀（腹水Ⅲ°）

低蛋白血症（白蛋白25g/L）

电解质紊乱（低钾血症，血钾3.2mmol/L）

入院时主要症状与体征：

腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，肝区叩痛阴性，脾区叩痛轻度阳性。

双下肢凹陷性水肿（++）。

食欲明显减退，进食后腹胀加重，每日进食量约为平日的1/3。

尿量减少，每日约800ml，色深黄。

精神萎靡，睡眠差，因腹胀难以平卧。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数2.8×10^9/L，血小板计数56×10^9/L，血红蛋白95g/L。

肝功能：ALT65U/L，AST82U/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素18μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白40g/L，白球比0.62。

凝血功能：PT16.5秒，INR1.35。

腹部超声：肝硬化表现，肝右叶最大斜径11.2cm，表面欠光滑，实质回声增粗、不均匀；脾厚径4.8cm，长径15.5cm，脾门静脉内径1.2cm；腹腔内可见大量液