腰椎打钉术后大小便护理个案.docVIP

腰椎后路钉棒系统内固定术后患者大小便功能障碍护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“腰痛伴双下肢麻木、无力3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木、无力，行走困难，休息后可缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后腰痛明显加重，双下肢麻木、无力症状加剧，无法行走，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，双下肢直腿抬高试验阳性，双侧足背伸肌力3级，跖屈肌力4级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根，腰椎管狭窄。

诊断：L4-L5椎间盘突出症伴腰椎管狭窄症。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行腰椎后路钉棒系统内固定术+椎间盘摘除术+椎管减压术。

二、术后大小便功能障碍情况

患者术后返回病房，麻醉清醒后即出现排尿困难，表现为尿意频繁但无法自主排尿，膀胱区胀痛明显。同时，患者术后第1天出现便秘，腹胀明显，无排气排便。

三、护理评估

（一）排尿功能评估

主观症状：患者主诉有强烈尿意，但无法自主排尿，膀胱区胀痛难忍。

客观检查：

触诊：膀胱区膨隆，有明显压痛。

叩诊：膀胱区呈浊音。

超声检查：膀胱残余尿量约500m