老太太中风护理个案.docVIP

高龄脑卒中患者居家康复护理个案

一、病例基本情况

患者信息：张桂英，女，78岁，独居老人，育有一子一女均在外地工作。既往有20年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片，但未定期监测血压。

发病经过：2024年3月15日晨起时，患者自觉右侧肢体无力，无法自主起床，言语含糊不清，遂拨打120急救电话。送至市第一人民医院急诊，经头颅CT检查诊断为左侧基底节区脑梗死（急性期），NIHSS评分12分（中度神经功能缺损）。

治疗经过：入院后给予阿替普酶静脉溶栓治疗，后续予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及控制血压等对症支持治疗。住院14天后，生命体征平稳，右侧肢体肌力恢复至3级，可在辅助下短距离行走，言语功能部分恢复，转入康复科继续治疗。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：右侧肢体肌力3级，肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。左侧肢体肌力5级。坐位平衡2级，站立平衡1级。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退。

言语功能：运动性失语，可说出简单单词和短句，理解能力尚可。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳，需进食糊状食物。

二便功能：小便偶有失禁，大便3-4天一次，需使用开塞露辅助。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分45分，属于中度依赖。具体表现为：

进食：需部分协助。

洗澡：需完全协助。

修饰：需部分协助。

穿衣：需部分协助。

控制大便：偶尔失禁。

控制小便：偶尔失禁。

如厕：