脾脏切除术后的护理诊断与个案.docVIP

脾脏切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力3小时”入院。入院时意识清醒，面色苍白，左上腹压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张。急诊CT检查提示：脾破裂（III级），腹腔内大量积血，血红蛋白（Hb）65g/L，血压85/55mmHg。诊断为“创伤性脾破裂、失血性休克”，立即行急诊脾切除术+腹腔探查术。手术过程顺利，术中输注红细胞悬液800ml，血浆400ml。术后转入外科ICU监护治疗，生命体征平稳后转回普通外科病房。

二、护理评估

（一）术后早期评估（术后0-24小时）

生命体征：体温36.8℃，心率95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：左上腹手术切口敷料干燥，固定良好。腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体约150ml，通畅。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，影响睡眠。

实验室检查：Hb92g/L，血小板（PLT）120×10?/L，凝血功能正常。

心理状态：患者因突发意外及手术创伤，表现出焦虑、紧张，对术后恢复及潜在风险（如感染）感到担忧。

（二）术后恢复期评估（术后1-7天）

生命体征：体温波动于37.5-38.0℃，余生命体征平稳。

伤口与引流：腹腔引流液逐渐减少，颜色由淡红转为淡黄色，术后第3天拔除引流管。切口愈合良好，无红肿、渗液。

疼痛评