重型颅脑损伤术后的护理个案.docVIP

重型颅脑损伤术后合并颅内感染及肺部感染患者的护理个案

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，对光反射消失，右侧直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。急诊行“左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：昏迷，GCS评分6分。

生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg。

神经系统：双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，对光反射消失，右侧直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级。

其他：无明显活动性出血，无其他部位外伤。

（二）术后评估

意识状态：术后患者意识状态逐渐改善，GCS评分从6分逐渐提升至12分。

生命体征：术后第3天，患者体温升高至38.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压140/85mmHg。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级。

实验室检查：血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%；脑脊液检查示白细胞计数200×10?/L，蛋白定量1.5g/L，糖定量2.0mmol/L，氯定量110mmol/L。

影像学检查：头颅