支气管扩张护理诊断个案.docVIP

支气管扩张合并反复咯血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血20年，加重1周”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳大量黄绿色脓痰，每日约100-200ml，偶伴痰中带血，诊断为“支气管扩张症”。此后症状反复发作，每年急性加重2-3次，多次住院治疗。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增至300ml/日，为黄绿色脓痰，伴发热（体温最高38.5℃），并出现咯血，每日约50-100ml，为鲜红色血液，无胸痛、呼吸困难等症状。门诊以“支气管扩张合并感染、咯血”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。

入院查体：T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以右下肺明显。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L。胸部CT示：双肺支气管扩张，以右下肺为著，伴感染性病变。痰培养：铜绿假单胞菌生长。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰明显，痰量多且为黄绿色脓痰，提示存在感染。咯血每日约50-100ml，为中等量咯血