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病历书写核心制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗质量管理规范》《医疗机构病历管理规定》等国家法律法规，以及行业诊疗规范和集团母公司关于医疗质量与安全管理的统一要求制定。同时，为有效防控病历管理中的专项风险，规范业务操作流程，保障患者权益，提升医疗质量，结合企业内部管理实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖病历书写、保管、审核、归档等全流程管理，以及涉及患者隐私保护、医疗纠纷防范等业务场景。

第三条本制度中下列术语含义：

（一）“病历书写专项管理”是指通过系统性制度安排，确保病历内容真实、准确、完整、及时，符合诊疗规范和法律法规要求的管理活动。

（二）“病历管理专项风险”是指因病历书写不规范、保管不当、使用违规等行为，可能导致患者权益受损、医疗纠纷发生、法律责任承担的潜在风险。

（三）“病历合规”是指病历管理活动严格遵守国家法律法规、行业规范和企业内部制度，确保诊疗行为可追溯、患者隐私受保护的状态。

第四条病历书写专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则，确保所有诊疗环节的病历书写符合规范要求。

（二）责任到人原则，明确各级人员病历书写的职责与权限。

（三）风险导向原则，重点关注病历管理中的高风险环节并实施重点防控。

（四）持续改进原则，定期评估病历管理效果并优化制度流程。