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脑梗卧床患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、高脂血症

既往史：高血压病史12年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，使用胰岛素皮下注射；无吸烟、饮酒史。

入院情况：患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，入院时左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分，GCS评分15分，神志清楚，言语含糊，吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验），留置导尿管，大便未解。

二、病情评估

（一）生理功能评估

神经系统：左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌张力降低，肌力0级，左侧巴氏征阳性；右侧肢体肌力、肌张力正常；感觉系统检查示左侧肢体痛觉、触觉减退；言语功能评估为运动性失语，可理解简单指令，但无法清晰表达。

循环系统：血压波动在150-170/90-100mmHg，心率65-75次/分，律齐，无杂音；双下肢无水肿。

呼吸系统：呼吸平稳，频率18次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；血氧饱和度98%（未吸氧）。

消化系统：吞咽功能Ⅲ级，进食流质时偶有呛咳；肠鸣音减弱，3次/分；大便3日未解，腹部膨隆，无压痛。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1500ml；尿常规示白细胞（-），尿糖（+）。

皮肤完整性：骶尾部皮肤完整，无发红、破溃；左侧足跟、外踝