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工伤康复申请表

编号：

工伤职工

姓名

社会保障卡号

（未参保写否）

工伤职工

近期免冠

彩色照片

性别

身份证号

移动电话

联系地址

单位名称

社会保障卡号

移动电话

联系地址

认定工伤决定书编号

工伤发生或职业病诊断时间

年月日

受伤部位或职业病诊断

治疗及残情情况简介

康复记录

□首次

□既往康复时间：康复医院：

申报确认

递交材料清单（请在□内打√）：

□1.《认定工伤决定书》原件；

□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

申请人签字

（申请单位盖章）

材料提交时间：

年月日

康复资格

确认

专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：

专家签字：年月日

工伤康复资格筛选结果：（盖章）

年月日

本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。

承诺人（签名