肛门撕裂护理个案.docVIP

急性肛门撕裂（肛裂）患者的个案护理

一、个案情况

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，公司职员，因“排便时肛门剧烈疼痛伴便血1周”于2025年10月15日入院。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。入院前1周，因工作压力大、饮食不规律（长期外卖、饮水少），出现便秘症状，排便时用力过猛后突发肛门撕裂样疼痛，随后每次排便均伴随剧烈疼痛及少量鲜红色便血，疼痛持续时间约30分钟至1小时，严重影响日常生活及睡眠。

（二）病情评估

症状与体征：

主诉：排便时肛门呈“刀割样”疼痛，便后疼痛加剧，伴少量滴血。

体征：肛门外观无明显红肿，指检时发现肛门后正中位有一纵行裂口，深度约0.5cm，边缘整齐，基底较浅，无明显分泌物，触痛明显。

辅助检查：血常规、凝血功能正常，肛门镜检查提示肛裂处于急性期，未形成哨兵痔或肛乳头肥大。

心理与社会评估：

患者因疼痛产生焦虑情绪，担心病情反复或加重，对排便产生恐惧心理，导致刻意减少进食量以避免排便。

工作压力大，缺乏运动，饮食结构不合理（膳食纤维摄入不足），为肛裂的诱发因素。

二、护理问题

基于患者的病情及评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与肛裂创面刺激及括约肌痉挛有关。

便秘：与饮食结构不合理、排便恐惧导致的排便习惯改变有关。

焦虑：与疼痛持续、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏肛裂相关的预防及护理知识。

皮肤完整性受损：与肛裂创面存在及排便刺激有关。

三