脾切除术后护理目标及个案.docVIP

脾切除术后个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1个月”入院。患者既往有乙肝病史10年，未规律治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹软，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规示白细胞计数3.2×10^9/L，血小板计数55×10^9/L，血红蛋白105g/L；肝功能示ALT120U/L，AST85U/L，白蛋白32g/L；凝血功能示PT14.5秒，APTT45秒。腹部CT示肝硬化、脾大（脾厚约5.5cm，长径约16cm），门静脉高压。诊断为“乙肝肝硬化失代偿期、脾功能亢进”。经科室讨论，决定行腹腔镜下脾切除术。

二、护理目标

（一）短期目标（术后1-3天）

患者生命体征平稳，无出血、感染等并发症。

患者疼痛评分≤3分，能配合治疗和护理。

患者肠蠕动恢复，能正常排气排便。

患者掌握术后饮食、活动等注意事项。

（二）长期目标（术后4-7天及出院后）

患者肝功能逐渐恢复，无肝性脑病等并发症。

患者血小板计数逐渐升高至正常范围。

患者能独立完成日常生活活动，无自理能力缺陷。

患者了解出院后复查时间和内容，能按时复查。

三、术前护理

（一）心理护理

患者因对手术不了解，担心手术效果和术后恢复，出现焦虑、紧张情绪。责任护士主动与患者沟通，向其介绍手术的目的、方法、过程和注