脊柱关节护理个案.docVIP

一例强直性脊柱炎合并脊柱关节畸形患者的个案护理

一、患者基本信息

患者男性，35岁，公司职员，因“腰背部疼痛伴脊柱活动受限10年，加重伴双髋关节疼痛3个月”入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。家族中无类似疾病患者。患者已婚，育有一子，家庭支持良好。

二、主诉与现病史

主诉：腰背部疼痛伴脊柱活动受限10年，加重伴双髋关节疼痛3个月。

现病史：患者10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以晨起时明显，活动后可缓解，未予重视。近5年来疼痛逐渐加重，脊柱活动范围逐渐减小，出现驼背畸形。3个月前无明显诱因出现双髋关节疼痛，行走及上下楼梯时加重，休息后无明显缓解，伴夜间翻身困难，严重影响日常生活。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

四、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

脊柱关节评估：

脊柱形态：患者呈驼背畸形，颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动受限，腰椎前屈、后伸、左右侧屈活动受限，Schober试验（测量腰椎活动度）结果为2cm（正常5cm）。

关节压痛：双侧骶髂关节、腰椎棘