脑梗死诊断和护理个案.docVIP

右侧大脑中动脉闭塞性脑梗死合并左侧肢体偏瘫个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月20日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（每日20支），否认冠心病、房颤病史。

家族史：父亲因“脑梗死”去世。

二、诊断过程

（一）急诊评估

症状与体征：

患者于入院当日早餐后突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，口角向右歪斜，无头痛、呕吐及意识障碍。

体格检查：血压165/95mmHg，心率78次/分，律齐。神经系统查体：左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性，左侧偏身感觉减退，NIHSS评分12分。

辅助检查：

头颅CT（入院1小时）：未见明显出血灶，右侧基底节区可疑低密度影。

头颅MRI+DWI（入院2小时）：右侧大脑中动脉供血区弥散受限，提示急性脑梗死。

血管检查：颈动脉超声示右侧颈内动脉狭窄（70%-99%），经颅多普勒（TCD）示右侧大脑中动脉血流速度明显减慢。

实验室检查：随机血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，凝血功能正常。