卧床老人的居家护理个案.docVIP

王XX卧床居家护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：王XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：脑梗塞后遗症（右侧肢体偏瘫）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

护理级别：一级护理

护理时间：2024年10月1日-2025年3月31日

家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX室

主要照顾者：女儿李女士（45岁，全职照顾）

二、健康状况与护理问题评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，无法自主翻身、坐起或站立，长期卧床。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽障碍，进食时易呛咳。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0，轻度营养不良。血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常120-160g/L）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，但局部皮肤温度稍高，颜色偏红，存在压疮风险（Braden评分12分，提示高风险）。

排泄功能：因长期卧床及糖尿病影响，存在便秘问题，3-4天排便一次，大便干结。小便偶有失禁。

基础疾病控制：血压波动在140-150/85-95mmHg之间，血糖控制不佳，空腹血糖8.5-10.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.0mmol/L。

（二）心理与社会功能评估

心理状态：患者因突发疾病导致生活不能自理，存在明显的焦虑和抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合护理、对未来生活失去信心。

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