脑梗术后护理查房.docVIP

急性脑梗死术后护理查房记录

一、病例介绍

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日10:30

诊断：急性右侧大脑中动脉闭塞（脑梗死）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于入院前2小时晨起时突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属急送我院急诊。急诊行头颅CT未见出血灶，头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS评分12分（左侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，构音障碍，面瘫）。急诊予静脉溶栓（rt-PA）后，症状无明显改善，遂行右侧大脑中动脉支架取栓术，术后转入神经外科ICU。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）；否认冠心病、房颤病史。

术后情况：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（术后予尼莫地平控制血压）。

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6）。

神经系统体征：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，言语欠清。

辅助检查：术后复查头颅CT示右侧大脑中动脉供血区梗死灶，无出血；血常规、凝血功能正常，血糖6.8mmol/L（胰岛素泵控制）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与精神