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脑出血介入手术后个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约30ml）、高血压病3级（极高危组）、高脂血症

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院，急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血。入院时血压180/110mmHg，左侧肢体肌力0级，NIHSS评分15分。经神经外科团队评估，于入院后6小时行右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）。

神经系统功能：意识模糊（GCS评分12分：睁眼4分，言语3分，运动5分），左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。

管路情况：右侧股动脉穿刺处加压包扎（沙袋压迫6小时），留置尿管（尿液清亮，24小时尿量约1800ml），留置胃管（胃肠减压引流液约50ml）。

并发症风险：患者高龄、高血压病史长，术后存在再出血、脑水肿、肺部感染、深静脉血栓等风险。

（二）心理与社会评估

患者家属对病情严重程度认知不足，存在焦虑情绪；患者既往性格开朗，术后因肢体活动障碍