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慢性脑出血术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：神经外科病房302床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：NS202512001

诊断：慢性脑出血（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

二、病情汇报（责任护士：王护士）

（一）现病史

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2天”入院。入院时意识模糊，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，血压180/100mmHg，血糖12.5mmol/L。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊行右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护，3天后病情稳定转回普通病房。

（二）术后恢复情况

意识状态：术后第5天，意识清楚，GCS评分15分，可简单对答，但言语稍含糊。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd），血糖6.8mmol/L（皮下注射胰岛素早12U、晚10U）。

神经系统体征：左侧肢体肌力3级，可抬离床面但不能对抗阻力；左侧巴氏征阳性；右侧肢体肌力5级。

伤口情况：头部右侧去骨瓣处敷料干燥，无渗血渗液；左侧肢体无压疮。

并发症：无肺部感染、尿路感染等并发症，大便通畅。

（三）护理问题及措施

护理问题

护