乳腺手术后要怎样做护理查房.docVIP

乳腺肿瘤术后患者护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李女士

年龄：48岁

床号：乳腺外科3床

住院号：202512003

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

查房日期：2025年12月20日

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、病情介绍

患者因发现右侧乳房肿块1月余入院，完善相关检查后确诊为右侧乳腺浸润性导管癌。于5天前行右侧乳腺癌改良根治术，术中清扫腋窝淋巴结15枚，术后病理提示3枚淋巴结转移。术后第1天拔除尿管，第3天拔除伤口引流管，目前伤口愈合良好，无红肿渗液，右侧上肢轻度肿胀，活动受限。患者情绪焦虑，担心疾病预后及术后外观改变。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右侧胸部手术切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿热痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为3分，为轻度疼痛，主要表现为伤口牵拉痛，活动时加重。

上肢功能评估：右侧上肢肿胀，周径较左侧粗2cm，肩关节前屈、后伸、外展均受限，前屈可达90°，后伸30°，外展60°。

饮食睡眠：患者食欲欠佳，每日进食量约为术前的2/3，睡眠质量一般，夜间易醒。

排泄情况：大小便正常