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高热病人护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250615001

入院时间：2025年6月15日14:30

入院诊断：社区获得性肺炎（重症）

主诉：发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒，无其他不良嗜好。

二、护理评估

（一）病史评估

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约10ml/日，无咯血、胸痛。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但数小时后复升。1天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，遂来我院急诊就诊。

（二）症状与体征评估

生命体征：体温39.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般状态：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见皮疹及出血点。

呼吸系统：呼吸急促，双侧呼吸运动对称，右下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音及支气管呼吸音，左侧呼吸音清，未闻及明显异常。

其他系统：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

（三）辅助检查评估

实验室检查

血常规：白细胞计数（WBC）18.5×10