腰穿置管术后护理个案.docVIP

一例腰穿置管术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复头痛伴呕吐1周”入院。入院诊断为颅内压增高原因待查。为明确诊断并监测颅内压，于入院后第3天在局部麻醉下行腰椎穿刺置管术，置入硬膜外引流管一根，外接颅内压监测仪及引流袋。患者既往体健，无手术史及药物过敏史。术后返回病房时，神志清楚，生命体征平稳，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约30ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无肢体活动障碍，病理征未引出。

穿刺部位：穿刺点位于L3-L4间隙，敷料干燥、清洁，无渗血、渗液。引流管固定妥善，无打折、扭曲。

引流情况：引流液为淡血性，量约30ml，引流速度缓慢，符合颅内压监测及缓慢引流的要求。

疼痛评估：患者主诉穿刺部位轻微胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为2分。

（二）心理社会评估

患者因对疾病诊断不明确及手术治疗存在担忧，表现出轻度焦虑。家属对腰穿置管术后护理知识缺乏，担心患者病情变化及并发症发生。

三、护理问题

有感染的风险：与腰穿置管术、引流管留置有关。

有引流管脱落、堵塞的风险：与引流管固定不当、患者活动或凝血功能异常有关。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与疾病预后不确定、对治