只开眼角术后护理查房.docVIP

单侧开眼角术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：28岁

住院号：2025120108

诊断：右侧先天性内眦赘皮

手术日期：2025年12月18日

手术方式：右侧Z成形法内眦赘皮矫正术

查房日期：2025年12月20日

查房时间：上午9:00

主查护士：张护士

参加人员：责任护士小王、实习护士小赵

二、病情回顾

患者因“右侧眼裂狭小影响外观”入院，完善术前检查后于12月18日在局部麻醉下行右侧Z成形法内眦赘皮矫正术。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后遵医嘱予局部冷敷、抗生素眼膏外涂及口服抗生素预防感染。今日为术后第2天，患者生命体征平稳，无发热、头痛等不适主诉。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：118/76mmHg

（二）伤口情况

外观：右侧内眦部可见一长约1.5cm的手术切口，切口边缘整齐，无明显红肿、渗血及渗液。

敷料：敷料干燥、清洁，无渗湿。

疼痛：患者主诉伤口轻微胀痛，疼痛评分2分（NRS评分法）。

（三）眼部情况

视力：双眼视力均为1.0，与术前无明显变化。

眼球运动：眼球各方向运动自如，无受限。

结膜：结膜无充血、水肿。

分泌物：眼角无明显分泌物。

（四）心理状态

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，能积极配合护理工作，但对术后恢复时间及瘢痕问题存在一定担忧。

四、护理问题及措施

（