脑梗死的护理诊断个案.docVIP

脑梗死个案护理诊断与实践

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：神经内科

住院号：20251015008

联系家属：妻子李某（138xxxxxxx，按要求隐去具体号码）

二、病史摘要

（一）主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

（二）现病史

患者2小时前早餐后突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊、口角歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍及大小便失禁。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死”，遂以“急性缺血性脑卒中”收入院。发病以来，患者精神差，未进食，睡眠受影响，二便正常。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制不佳（近期未规律监测）。

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-9mmol/L。

否认冠心病、房颤、高脂血症病史，无手术、外伤及药物过敏史。

（四）个人史与家族史

吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟；饮酒史30年，平均白酒100ml/日，已戒酒5年。

父亲因“脑梗死”去世，母亲患有高血压。

三、护理评估

（一）入院时体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg，SpO?98%