脾摘除术后病人护理个案.docVIP

脾摘除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

患者李某，男性，45岁，因“车祸致腹部闭合性损伤伴失血性休克”于2025年10月12日急诊入院。入院时神志淡漠，面色苍白，血压80/50mmHg，心率128次/分，腹腔穿刺抽出不凝血。腹部CT提示：脾破裂（Ⅲ级）、腹腔大量积血。急诊行剖腹探查+脾切除术，术中失血约2200ml，输注红细胞悬液8U、血浆1000ml，手术历时150分钟，术后转入ICU监护。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），偶饮酒。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时，体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO?98%（经口气管插管接呼吸机辅助通气）。

伤口与引流：腹部正中切口长约15cm，敷料干燥；脾窝引流管1根，引流出暗红色血性液体，术后2小时引流量约180ml；尿管通畅，尿色深黄，尿量约20ml/h（提示肾灌注不足）。

实验室指标：血红蛋白（Hb）82g/L，血小板（PLT）56×10?/L，凝血酶原时间（PT）16.8s（延长），血乳酸（Lac）4.2mmol/L（提示组织灌注不足）。

（二）心理与社会评估

患者清醒后因担心术后恢复及工作问题，出现焦虑情绪，频繁询问“我什么时候能出院”“以后还能干活吗”；家属对疾病认