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脑血栓介入术后居家护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房对象：患者张XX，男，68岁

诊断：脑血栓形成（右侧大脑中动脉闭塞），介入术后3周

护理人员：社区护士李XX、责任护士王XX

查房目的：评估患者居家康复情况，指导用药、饮食及功能锻炼，预防并发症

二、患者病情回顾

患者于3周前因突发左侧肢体无力、言语不清入院，头颅CT提示右侧大脑中动脉闭塞，急诊行支架取栓术，术后恢复良好，无明显神经功能缺损。出院时医嘱：阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀20mgqn，定期复查凝血功能、肝肾功能；康复训练每日2次，每次30分钟。

三、居家护理评估

（一）生命体征与基础状态

血压：135/85mmHg（目标值＜140/90mmHg）

心率：72次/分

血糖：5.8mmol/L（空腹）

意识状态：清醒，对答切题

肢体活动：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4+级，可独立行走但步态稍不稳

（二）用药依从性

患者自述每日按时服药，但未规律监测血压、血脂。问题：未掌握药物不良反应观察要点（如阿司匹林可能导致胃肠道出血，阿托伐他汀可能引起肌肉酸痛）。

（三）饮食与营养

饮食结构：以低盐、低脂为主，但每日蔬菜摄入量不足（约200g），蛋白质来源单一（以鸡蛋为主）。

饮水情况：每日饮水约1000ml，未达1500ml标准。

体重变化：近1个月体重下降1kg，BMI