常用的护理诊断和个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日约20支），10余年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律使用吸入性支气管扩张剂治疗。3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色泡沫状转为黄色脓性，量增多，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，无发热、胸痛等症状。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双下肺斑片状阴影。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、主要护理诊断及依据

（一）气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多等有关。依据：患者气促明显，呼吸频率28次/分，口唇发绀，血气分析示PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。依据：患者咳嗽、咳痰加