身体心理护理个案.docVIP

一例慢性心力衰竭合并焦虑抑郁状态患者的身心整体护理个案

一、病例介绍

患者，女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴情绪低落1月”入院。患者5年前诊断为扩张型心肌病，长期规律服用“呋塞米、螺内酯、美托洛尔、培哚普利”等药物治疗。近1月来，患者自觉活动耐力明显下降，轻微活动即感胸闷、气促，夜间需高枕卧位，且出现明显的情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍（入睡困难、早醒）、食欲下降，对治疗失去信心，甚至有消极言语。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：BNP1800pg/ml（正常100pg/ml）；心脏彩超示左室舒张末期内径65mm，左室射血分数（LVEF）32%；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分28分（重度焦虑）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分24分（重度抑郁）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心功能状态：根据NYHA心功能分级，患者目前为Ⅲ级（体力活动明显受限，低于日常活动即引起症状）。

症状体征：存在胸闷、气促、水肿、肺部啰音等典型心衰表现。

营养状况：食欲下降，存在潜在的营养不良风险。

睡眠状况：入睡困难、早醒