半麻手术后腰护理查房.docVIP

腰椎术后患者半麻状态下护理查房

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“腰椎间盘突出症伴椎管狭窄”于2025年12月20日在全麻联合硬膜外麻醉下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。手术历时2小时30分钟，术中出血约300ml，术后安返病房，留置尿管及伤口引流管各一根。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，双下肢感觉及运动功能正常，主诉伤口疼痛VAS评分4分。

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分

感觉功能：双下肢痛觉、触觉对称存在，无麻木感

运动功能：双下肢肌力5级，可自主活动

反射功能：膝腱反射、跟腱反射对称引出

（三）伤口及引流情况

伤口敷料：干燥，无渗血渗液

引流管：通畅，引流液呈淡血性，量约150ml

尿管：通畅，尿液颜色清亮，量约800ml

（四）疼痛评估

伤口疼痛：VAS评分4分，可耐受

腰部疼痛：VAS评分3分，翻身时加重

下肢疼痛：无明显疼痛

（五）心理状态评估

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，但对术后康复存在一定焦虑。

三、护理问题及措施

（一）疼痛管理

评估疼痛程度：每4小时评估一次，记录疼痛评分及性质

药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时使用阿片类药物（如吗啡）

非药物干预：