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腰椎间盘突出症术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、喷嚏时加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予保守治疗（牵引、理疗、药物等）后症状缓解。1周前因搬重物后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧足背外侧皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力减弱。

神经系统检查：右侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：

腰椎X线片：L4/5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

腰椎CT：L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

腰椎MRI：L4/5椎间盘信号减低，向右后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）。

治疗方案：在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，