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腰椎间盘突出症合并神经根压迫个案护理报告

一、患者基本信息与主诉

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴左下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，疼痛局限于腰4-5椎间隙区域，休息后可缓解，未予重视。1周前因连续驾驶12小时后症状加重，左下肢出现放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴麻木感，无法长时间站立或行走，夜间翻身困难。自行服用布洛芬后疼痛无明显缓解，遂来院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认手术、外伤史及药物过敏史。

吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

专科查体：

脊柱生理曲度变直，腰4-5椎间隙压痛（+），叩击痛（+），左侧直腿抬高试验（+）（抬高角度约30°），加强试验（+）。

左下肢小腿外侧皮肤感觉减退，足背伸肌力4级（正常5级），跟腱反射减弱。

双下肢无水肿，病理征未引出。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为6分，活动时疼痛评分为8分，疼痛性质为“针刺样、放射性疼痛”。

（二）影像学及实验室检查

腰椎MRI（202