小肠出血后的护理个案.docVIP

小肠出血患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复黑便伴头晕乏力1月余，加重3天”入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可；否认高血压、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-200g，伴头晕、乏力，活动后加重，未予重视。3天前黑便次数增至每日3-4次，量约300g，伴心慌、出冷汗，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示：血红蛋白（Hb）62g/L，红细胞计数（RBC）2.1×1012/L，血小板（PLT）150×10?/L；大便潜血试验（+++）；血糖6.8mmol/L。腹部CT提示：小肠中段肠壁增厚，局部见可疑强化灶，考虑小肠占位性病变伴出血可能。急诊以“小肠出血、重度贫血”收入消化内科。

入院查体

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜及甲床苍白；心肺听诊无异常；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（约8次/分）；双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查：Hb62g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积（HCT）18.5%（参考值40-50%），凝血功能正常，肝肾功能未见明显异常，肿瘤标志物（CEA、CA199）正常。

影像学检查：腹部增强