主管护师乳腺癌术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后综合护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，月经初潮13岁，既往月经规律，家族中母亲曾患卵巢癌。

主诉：发现右侧乳腺无痛性肿块3个月。

现病史：患者3个月前自检发现右侧乳腺外上象限一约2cm×1.5cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛、乳头溢液及皮肤改变。就诊于我院乳腺外科，行乳腺超声提示“右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类）”，乳腺钼靶示“右侧乳腺高密度结节，伴微小钙化”，穿刺活检病理确诊为“右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，Ki-6725%）”。

手术治疗：完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术（切除右侧乳腺及胸大肌筋膜，清扫腋窝淋巴结），手术时长120分钟，术中出血约80ml，术后安返病房，右侧胸壁及腋窝留置负压引流管各1根，接负压引流球。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；术后6小时T升至37.8℃（吸收热），24小时后恢复正常。

伤口与引流：右侧胸壁切口敷料干燥，负压引流管通畅，引流液为淡红色血性液，术后24小时引流量约150ml，48小时后逐渐转为淡血性，引流量降至50ml/日以下。

肢体功能：术后右侧上肢轻度肿胀，肩关