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踝骨骨折个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251212001

入院时间：2025年12月10日

主诉：因“行走时不慎扭伤致右踝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。

现病史：患者2小时前在工地行走时不慎踩空台阶，右踝关节内翻扭伤，当即感右踝剧烈疼痛，局部迅速肿胀，无法站立及行走。无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，遂由工友送至我院急诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。右踝关节明显肿胀，局部皮肤青紫，压痛（+），踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。

辅助检查：急诊X线片示“右外踝骨折，骨折线累及踝关节面，断端移位约2mm”。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分，疼痛性质为刺痛，活动时加剧，休息后稍缓解。

肿胀评估：右踝关节周径较健侧增大约3cm，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。

肢体功能评估：踝关节主动活动范围为0°（正常背伸20°-30°，跖屈40°-50°），被动活动时疼痛加剧，无法负重行走。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养良好，无贫血及低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者为工地工人，家庭经济条