腹腔感染的主要护理个案.docVIP

腹腔感染个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性腹痛伴发热3天，加重1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。同时出现发热，体温最高达38.8℃，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，但腹痛无缓解。1天前腹痛加剧，蔓延至全腹，呈持续性绞痛，伴寒战、高热，体温升至39.5℃，遂急诊入院。

既往史：有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；高血压病史3年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。急性病容，神志清楚，精神萎靡。全腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，以右上腹为著，肠鸣音减弱，约1次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数（WBC）18.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92%；C反应蛋白（CRP）150mg/L；降钙素原（PCT）2.5ng/ml；腹部CT示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多发结石影，胆囊周围脂肪间隙模糊，腹腔内可见少量游离液体。

初步诊断：1.急性化脓性胆囊炎伴穿孔；2.弥漫性腹膜炎；3.感染性休克早期；4.胆囊结石；5.高血压病1级（中危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体