心率衰竭病人的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭急性加重期患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周

既往史：高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服药物控制。

现病史：

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后上述症状加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿逐渐加重，遂来我院就诊。

体格检查：

T：36.5℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：160/95mmHg

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张

双肺可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律

腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音（+）

双下肢凹陷性水肿（+++）

辅助检查：

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%

血生化：BNP：2500pg/ml（正常100pg/ml），肌酐：130μmol/L，血糖：10.5mmol/L

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚

胸部X线：心影增大，肺淤血

诊断：

慢性心力衰竭急性加重期（心功能IV级，NYHA分级）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：

心率增快（110次/分），血压升高（160/95mmHg）

颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿，提示体循环淤血

心