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中风后康复治疗个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年8月15日

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”急诊入院，入院时左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、左上肢肌力2分、左下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍2分、忽视1分），洼田饮水试验4级，Barthel指数（BI）10分（完全依赖）。既往有10年高血压病史（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、8年糖尿病病史（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体弛缓性瘫痪，肌力0级，无主动运动；右侧肢体肌力5级，活动正常。左侧肢体肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，饮水时呛咳明显，无法经口进食，需留置胃管。

言语功能：运动性失语，能理解简单指令（如“闭眼”“抬手”），但无法用语言或文字表达需求，沟通依赖手势及表情。

感觉功能：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉）减退，深感觉（位置觉、振动觉）正常。

二便功能：入院初期尿潴留，予留置导尿管；大便干结，每3-4日1次，需开塞露辅助。

（二）心理社会评估

患者因突发瘫痪、言语障碍，出现明显焦虑、抑郁情绪，表现为拒绝配合治疗、夜间失眠