脚步压疮的护理个案.docVIP

足部Ⅲ期压疮患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1年，左足跟皮肤破溃伴渗液1月”入院。患者1年前突发脑梗死，遗留右侧肢体完全性瘫痪，长期卧床，日常由家属协助翻身。1月前家属发现其左足跟出现约2cm×2cm大小的皮肤破溃，伴淡黄色渗液，未予重视。近1周破溃面积扩大至4cm×5cm，渗液增多并伴有恶臭味，遂就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态差，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。左足跟可见一4cm×5cm的溃疡创面，创面基底呈黑色，覆盖大量黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿，触痛明显，周围组织水肿。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白90g/L，白蛋白28g/L。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分（感知能力2分、潮湿程度2分、活动能力1分、移动能力1分、营养状况2分、摩擦力和剪切力2分），属于极高危压疮风险人群。

（二）创面评估

根据NPUAP/EPUAP压疮分类系统，患者创面符合Ⅲ期压疮特征：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露；有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确；可能包含潜行和窦道。创面基底颜色以黑色（坏死组织）和黄色（腐肉）为主，无明显红色肉芽组织生长。渗液量多