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右下肢瘫痪待查患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年11月10日

主诉：突发右下肢无力伴活动障碍3天

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

现病史：患者3天前晨起时突发右下肢无力，无法站立行走，伴麻木感，无头痛、头晕、恶心呕吐，无大小便失禁。遂至当地医院就诊，行头颅CT未见明显异常，腰椎MRI提示腰椎间盘轻度突出。为进一步明确诊断及治疗，转诊至我院，门诊以“右下肢瘫痪待查”收入神经内科。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失；左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射存在。右侧膝腱反射、跟腱反射未引出，左侧正常。右侧病理征未引出。

运动功能：右下肢完全不能自主活动，被动活动时无明显阻力；左下肢活动自如。

感觉功能：右侧下肢痛觉、触觉、温度觉减退，左侧正常。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、破损。右下肢因活动障碍，局部皮肤温度略低于左侧。

心理状态：患者因突发瘫痪，担心预后，情绪焦虑，睡眠质量差。

（二）辅助检查评估

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解