双侧肩周炎的护理个案.docVIP

双侧肩周炎的护理个案.doc

双侧肩周炎的护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者张某某，女性，56岁，退休教师，于2025年3月15日因“双侧肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤史及手术史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧肩关节疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠。肩关节活动范围逐渐减小，穿衣、梳头、洗脸等日常活动受限。1周前因天气变化，疼痛加剧，肩关节活动明显受限，遂来我院就诊。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

专科检查：双侧肩关节周围压痛明显，以肩峰下、喙突、结节间沟处为甚。肩关节主动及被动活动均受限，前屈上举约80°，外展约60°，后伸约20°，内外旋均明显受限。肩部肌肉无明显萎缩。

神经系统检查：双侧上肢感觉、肌力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征未引出。

（四）辅助检查

X线检查：双侧肩关节正位片示肩关节骨质未见明显异常，肩关节间隙正常。

磁共振成像（MRI）检查：双侧肩关节MRI示肩关节周围软组织水肿，冈上肌、冈下肌肌腱信号增高，提示肌腱炎改变。

（五）诊断

双侧肩周炎（冻结肩）。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛），夜间疼痛评分为8分。